Zvláštní ustanovení
Článek I.
Vymezení pojmu vážné onemocnění
(1) V pojištění pro případ vážného onemocnění se podle těchto speciálních pojistných podmínek vážným onemocněním rozumí:
- Infarkt myokardu, tj. prokázané a nezvratné poškození srdeční svaloviny, které je způsobeno nedostatečným krevním zásobením postižené oblasti.
Diagnóza musí být založena na všech těchto kritériích:
- anamnéze typické bolesti v krajině srdeční,
- čerstvých změnách na EKG charakteristických pro infarkt myokardu,
- zvýšené hladině srdečních enzymů (pokud byla úspěšně provedena trombolýza nebo dilatace koronární tepny, nemusí být hladina enzymů zvýšena).
Z pojistného krytí je vyloučen tzv. tichý srdeční infarkt.
- Náhlá cévní mozková příhoda, tj. jakákoliv cévní mozková příhoda, jejímž následkem je trvalý patologický neurologický nález trvající déle než 24 hodin, zahrnující:
- infarkt mozkové tkáně,
- krvácení z nitrolebních cév a
- trombosu a embolizaci z nitrolebního zdroje. Embolizace z jiných orgánů nebo částí těla není pojištěna a pojistitel za ni neplní.
Musí být zjištěn důkaz o trvalém neurologicky prokazatelném poškození. Trvalé neurologické poškození musí být potvrzeno kvalifikovaným lékařem neurologem nejdříve jeden měsíc po vzniku onemocnění. Reverzibilní mozková ischemie a transientní ischemické záchvaty nejsou pojištěny a pojistitel za ně neplní.
- Rakovina (zhoubný novotvar), tj. přítomnost maligního nádoru, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk a jejich invazí do zdravé tkáně. Nádor je histologicky potvrzen jako maligní. Rakovina zahrnuje i leukémii, lymfomy a Hodgkinovu chorobu.
Z pojištění jsou vyloučeny
- všechny kožní karcinomy s výjimkou invazivních melanomů (rovněž jsou vyloučeny metastázy nádorů kůže),
- všechny tumory, které jsou histologicky popsány jako premaligní (precancerosa), nebo které vykazují časné maligní změny,
- první stadium Hodgkinovy choroby,
- neinvazivní stadia nádorů (tzv. karcinom in situ a mikroinvazivní nálezy),
- nádory v důsledku choroby AIDS v konečném stadiu,
- chronická lymfatická leukémie.
- Totální selhání ledvin, zahrnující pokročilé stadium selhávání ledvin vyznačující se nezvratným selháním funkce obou ledvin a nutností buď pravidelné dlouhodobé dialýzy nebo integrovaného dialyzačně-transplantačního programu (transplantace ledviny).
- Příčná míšní léze, tj. paréza nebo plegie charakterizovaná úplnou a trvalou ztrátou vlády (funkčního ovládání) u dvou nebo více končetin po ochrnutí následkem nemoci nebo úrazu. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem nejdříve za tři měsíce po vzniku tohoto onemocnění,
- Slepota, tj. úplná a trvalá ztráta zraku (vidění) u obou očí způsobená zraněním nebo nemocí, k níž došlo v době platnosti pojištění, nejdříve však po uplynutí dvou let od počátku pojištění a zraková ostrost podle tabulky Světové zdravotnické organizace je 3/60 nebo méně na každé oko. Splnění podmínky dvou let trvání pojištění se nepožaduje, jestliže k úplné slepotě dojde následkem úrazu, který nastal za trvání pojištění. Diagnóza musí být klinicky potvrzena příslušným odborným lékařem.
Pojistitel neposkytuje plnění v případě tzv. "prchavé slepoty".
|
|
- Životně nezbytná transplantace důležitých orgánů, která zahrnuje transplantaci srdce, plic, jater, slinivky břišní, ledviny nebo kostní dřeně a příjemcem orgánu je pojištěný. Transplantace ostrůvkových buněk pankreatu není pojištěna.
(2) Pojistitel může sjednávat pojištění i pro další rizika vážných onemocnění. Není-li takové pojištění upraveno zvláštními předpisy nebo pojistnou smlouvou, platí pro ně ustanovení těch podmínek, která jsou mu povahou a účelem nejbližší.
Článek II.
Pojistná událost
Pojistnou událostí se v životním pojištění pro případ vážného onemocnění rozumí:
- onemocnění pojištěného alespoň na jednu z vážných nemocí uvedených v bodě 1A až F, článku I. těchto speciálních pojistných podmínek, které bylo poprvé zjištěno za trvání pojištění a diagnosticky potvrzeno odborným lékařem zdravotnického zařízení, v němž byl pojištěný vyšetřen
nebo
- transplantace některého z tělesných orgánů pojištěného, uvedených v bodě 1G, článku I. těchto speciálních pojistných podmínek.
Článek III.
Pojistné plnění
(1) Pojistitel je povinen plnit, dojde-li k vážnému onemocnění nebo transplantaci některého z tělesných orgánů uvedených v bodě 1A až G, článku I. těchto podmínek. Právo na pojistné plnění vznikne dnem, ve kterém byla stanovena odborným zdravotnickým zařízením diagnóza vážného onemocnění v souladu s těmito speciálními pojistnými podmínkami nebo byla provedena transplantace pojištěného orgánu. V pojistné smlouvě může být dohodnuto, ve kterých případech vážného onemocnění pojistitel vyplatí celou pojistnou částku, a ve kterých případech jen procentní podíl z pojistné částky.
Pojistné plnění je splatné do patnácti dnů, jakmile pojistitel skončí šetření nutné ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit.
(2) Zemře-li pojištěný před uplatněním oprávněného nároku na pojistné plnění u pojistitele v důsledku vážného onemocnění nebo před výplatou pojistného plnění z pojištění pro případ vážného onemocnění, které u pojistitele oprávněně uplatnil, pojistitel vyplatí pojistnou částku pro případ vážného onemocnění jeho dědicům. Pro uplatnění nároku na pojistné plnění platí zákonná lhůta stanovená občanským zákoníkem.
(3) Pojistitel však není povinen plnit, jestliže vážné onemocnění uvedené v bodě 1A až G, článku I. bylo zjištěno nebo transplantace orgánu u pojištěného byla provedena před počátkem pojištění nebo v prvních 6 měsících ode dne počátku pojištění (karenční lhůta).
(4) Pojistnou částku je možné v případě vážného onemocnění vyplatit jen jednou za trvání pojištění nebo připojištění pro případ vážných onemocnění.
(5) Při vyřizování pojistné události je pojistitel oprávněn požadovat potřebnou lékařskou dokumentaci a provádět další šetření, která jsou nutná ke zjištění okolností týkajících se vzniku pojistné události, druhu a rozsahu vážného onemocnění a vyjasnění povinnosti plnit.
(6) Každé vážné onemocnění musí být bezodkladně oznámeno na oficiálním tiskopise pojišťovny, onemocnění musí být potvrzeno odborným lékařem a doloženo klinickým, laboratorním event. histologickým nálezem. Tyto doklady si pojistitel ponechává.
|
